Tällä hakemuslomakkeella haetaan alle 65-vuotiaiden omaishoidon tukea vammaissosiaalityön palveluista. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lisäksi ajan tasalla oleva terveydenhuollon lausunto, josta ilmenee hakijan vamma tai sairaus, toimintakyky sekä hakijan hoidon vaativuus ja sitovuus.