Tällä lomakkeella opiskeluhuoltopalvelujen ammattilainen (terveydenhoitaja, kuraattori, psykologi tai lääkäri) pyytää koulun oppilasrekisteristä tai oppilaitoksen opiskelijarekisteristä tietoja, jotka ovat välttämättömiä oppilaan tai opiskelijan opiskeluhuoltopalvelujen tarpeen selvittämiseksi, järjestämiseksi ja toteuttamiseksi.

Lomakkeeseen kirjataan pyydettävät tiedot ja peruste niiden luovuttamiselle. Jos luovutus perustuu suostumukseen, pyydetään sen antajalta allekirjoitus.